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Nome Completo:

FAVOR PREENCHER COM O
MAXIMO DE CAMPOS POSSÍVEIS
Pessoa Jurídica Pessoa Física
CNPJ
Cep:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade: UF:
Cep Pernoite:
Fone Comercial:
Nome Contato:
Fone Celular:
Email:
Site:  
CPF
Cep:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade: UF:
Cep Pernoite:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Habilitação:
Vencimento:
1º Habilitação:
RG:
Data de emissão:
Fone Residencial:
Fone Comercial:
Fone Celular:
Email:
Mídia Social:  
Principal Condutor
O próprio segurado cônjuge Pai/Filho Motorista Outro
Nome:
CPF: Data de Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Quantos dias dirige por semana:
Outros Condutores
Nome:  
CPF: Data de Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Relação c/Seg:
Quantos dias dirige por semana?

(+) Adicionar mais um
Tipo de Residência
Casa
Apartamento
Outros
Tipo de Residência:
Condomínio Fechado
Garagem Automática
Garagem Normal
Sem garagem
Tipo de Residência:
Sem Controle Remoto
Com Controle Remoto e/ou Porteiro
Sem Garagem
Outros:
Utilização do Veículo
Lazer
Ir/Voltar do Trabalho
exercício do trabalho
Ir para a Escola
Ir/Voltar do Trabalho:
Distância até o trabalho (em quilômetros)
Com garagem fechada e exclusiva para o veículo
Sem garagem para o Veículo
Exercício do Trabalho:
Distância até o trabalho (em quilômetros)
Com garagem fechada e exclusiva para o veículo
Sem garagem para o Veículo
Ir para a Escola:
Distância até a escola (em quilômetros)
Com garagem fechada e exclusiva para o veículo
Sem garagem para o Veículo
Teve Veículos Roubados nos últimos 24 meses?
Sim
Não
Quantos:
Teve localização?
Sim
Não
Quantos?
Quilômetros de Utilização
Qual a quilometragem mensal de utilização média?
500 km de 500 a 1200 km Acima de 1200 km
Existem pessoas de 17 a 25 anos na residência ou que possam vir a conduzir o veículo?
Sim
Não
Sexo:          
Idade:    
Quantos vezes por semana?

(+) Adicionar mais um
Cliente do banco
Bradesco Itaú Outro
Dados do proprietário do Veículo
O próprio segurado cônjuge Funcionário / Sócio Outros
Nome:
CPF: Data de Nascimento:
Estado Civil:
Sexo:
Modelo do Veículo:
Ano de Fabricação: Ano do Modelo: 0 KM? sim Não
Cor:
Combustível:
Placa:
Chassis:
Renavan:
Coberturas
Colisão / Incêndio / Roubo / Terc Cobertura Vidros Assistência 24 horas
Incêndio / Roubo Sim Somente veículo
Somente Terceiros Não Veículo e passageiro
Cobertura de terceiros:
30.000 40.000 50.000 75.000 100.000
Outras Coberturas:
Dados da apólice anterior
Renovação      Seguro Novo
Teve sinistro?    Sim      Não
Quantos?
Classe Bônus:
Fim da Vigência:
Seguradora:
Apólice:
CI:
Observações diversas